On-Line консультация
У Вас появился вопрос? Не теряйте времени. Задайте его нашим специалистам!

- Жанна (врач-сурдолог)
- Алексей (администратор)
147649162 - Евгения (реклама)

twitter

слуховые аппараты QR код

Визитная карточка центра слухопротезирования Лига Слуха (QR код)
Может ли слух развиваться сам собой?

Профессор Аннероза Кайльман, специалист по отоларингологии, фониатрии и педаудиологии. Ее докторская диссертация была посвящена воздействию лишения звуковых стимулов на созревание слуховых путей. С 1996 г. она работает главврачом клиники нарушений коммуникации при Майнцском университете имени Гуттенберга, которая специализируется на диагностике и терапии нарушений слуха у детей

Введение

Наблюдая за развитием ребенка, родители, как правило, видят следующую картину: если поначалу новорожденный ребенок едва реагирует на звук, то с течением времени его слух становится все более острым. Затем он учится понимать речь, которая становится все сложнее, узнавать музыкальные звуки, и овладевать другими слуховыми способностями. Но подавляющее большинство родителей даже не подозревает о том, что этот процесс развития может быть подвержен нарушениям, а, кроме того, очень сильно зависит от поступающей акустической информации.

Филогенез

По сравнению с другими сенсорными чувствами, если рассматривать их с точки зрения исторического развития, слух — одно из самых молодых. Живые существа, находившиеся на ранних ступенях эволюции, научились получать из окружающего мира визуальную информацию. Однако зрение имеет существенный недостаток: прием информации зависит от наличия хорошего обзора и сильно затрудняется ночью. Затем животные научились воспринимать запахи, что стало шагом вперед. Ведь обоняние действует и в темноте, а запахи способны огибать препятствия. Но и это сенсорное чувство оказалось несовершенным, потому что информация с помощью обоняния передается слишком медленно, а, кроме того, зависит от направления ветра. И лишь после этого появился слух, который превзошел и зрение, и обоняние. Слух действует в темноте и при наличии препятствий, передача слуховой информации протекает быстро и с высокой плотностью.
Так как филогенез, то есть, процесс исторического развития живых организмов, всегда до некоторой степени отражается в онтогенезе (процессе индивидуального развития организма), слуховой орган в процессе эмбрионального развития формируется относительно поздно. Так, например, филогенетически более старший орган равновесия развивается раньше слухового органа.

Онтогенез

Первые этапы эмбрионального развития уха протекают уже в то время, когда многие будущие матери даже не подозревают о том, что они беременны.
В процессе развития человека в конце третьей недели после оплодотворения яйцеклетки развивается утолщение эктодермы, то есть, наружный слой эмбриона.  Это слой, из которого, помимо кожи, формируется нервная система и органы чувств. Часть этого утолщения, так называемая ушная плакода (рисунок 1а), создает ушную ямку. К концу 4-й недели беременности (рисунок 1б) из нее образуется ушной пузырек. Затем ушной пузырек разделяется на верхнюю вестибулярную и нижнюю кохлеарную части. Еще до образования улитки возникают полукружные каналы. В них выпячиваются тканевые карманы, наружная часть которых расширяется, а внутренняя соединяется друг с другом (рисунок 1с). Вскоре после этого формируется кохлеарный проток в виде трубки.  Эмбриону всего 51 день, а спираль его улитки уже имеет полтора витка. На 24-й неделе беременности улитка морфологически является уже зрелой.

Ушная раковина и слуховой проход формируются в области двух первых жаберных дуг. Ушная раковина возникает из ушных бугорков первой и второй жаберной дуги. Лежащая между ними жаберная бороздка является предшественником наружного слухового прохода. На третьем месяце беременности из первой жаберной бороздки развивается мощная полоса ткани, идущая в направлении позднейшей барабанной полости. Лишь с пятого по седьмой месяцы беременности клетки этого промежуточного образования распадаются. Оставшиеся клетки формируют оболочку наружного слухового прохода и верхний слой барабанной перепонки.

Среднее ухо развивается из выпячивания на желудочно-кишечном тракте (смотри рисунок 1д). Из этого ответвления внутреннего зародышевого листка, энтодермы, образуется слизистая оболочка, выстилающая среднее ухо и все прилегающие к нему полости, расположенные, например, в сосцевидном отростке и евстахиевой трубе. У новорожденных примерно 20% среднего уха заполнено выделениями, рассасывающимися в течение первого года жизни. При наличии патологии в среднем ухе новорожденного содержится еще больше выделений, которые рассасываются гораздо дольше. Слуховые косточки и мускулы образуются из среднего зародышевого листка, мезодермы. Молоточек, наковальня и мышца, натягивающая барабанную перепонку, образуются из первой жаберной дуги, стремечко и стременная мышца — из второй.

Слух в процессе развития эмбриона

На 25-26-й неделе беременности внутреннее ухо начинает выполнять свою функцию. В 1977 г. Старр впервые смог измерить  слуховые вызванные потенциалы у недоношенных детей, родившихся на 26-й неделе беременности. Они были длиннолатентными и регистрировались только в ответ на громкие стимулы.
На 24-25-й неделе беременности при ультразвуковом исследовании иногда уже можно наблюдать реакцию эмбриона на звуковой раздражитель. С 28-й недели она регистрируется всегда.

Задержанную вызванную отоакустическую эмиссию частично можно регистрировать, начиная с 29-й недели беременности, надежно — с 30-й недели.

На основании этого можно сделать вывод, что эмбрион в последнюю треть беременности уже слышит, хотя пороги слышимости у него еще очень высоки и обработка звука протекает не так, как у взрослых. Из-за демпфирования стенками брюшной полости и матки эмбрион слышит меньше окружающих звуков, чем его мать. С помощью микрофонов, вводимых в матку, удалось измерить, что здесь слышны, в первую очередь, низкие звуки. Преобладающим источником звука является голос матери.

Слуховые ощущения до рождения

Различные исследования показали: новорожденные дети способны помнить то, что услышали еще до рождения. В процессе экспериментов новорожденные предпочитали голос матери голосам других женщин. В отличие от этого, они не отделяли голос отца от голосов других мужчин.

Другие исследования показали, что грудные дети предпочитают родной язык всем другим языкам, даже если фразы на разных языках говорил один и тот же голос.
Созревание слуховых путей после рождения

Однако грудные дети слышат пока еще не так, как старшие дети или взрослые, хотя внутреннее и среднее ухо у них уже сформировалось. Чем младше ребенок, тем большую нужно использовать громкость, чтобы вызвать субъективную реакцию на звук. Чтобы выявить потерю слуха, для грудных детей необходимы объективные методы исследований. По мере взросления ребенка диапазон между субъективными порогами слышимости и порогами слышимости, определенными с помощью  коротколатентных СВП, уменьшается (рисунок 3). Вклад в это развитие, созревание слуховых путей, вносят различные процессы: прорастают дендриты, образуются синапсы (а при ненадобности отмирают), формируются слуховые центры для лучшего проведения информации.

Герит собрал результаты исследований из разных публикаций. В соответствии с ними, пороги слышимости при регистрации КСВП для недоношенных детей, родившихся на 28-й неделе, составляют около 70 дБ, а для детей, родившихся в срок, — от 10 до 15 дБ В процессе экспериментов Старра в 1977 г. у недоношенных детей, родившихся на 26-й неделе беременности, латентность V волны при регистрации КСВП превышала 10 мс. Старру также удалось обнаружить, что созревание слуховых путей, выражавшееся в сокращении латентности, протекало одинаково быстро, невзирая на то, развивался ли ребенок самостоятельно или продолжал развиваться в утробе матери.

Задержка развития слуховых путей

Ранее специалисты полагали, что если в нормальных условиях при регистрации КСВП у новорожденного ребенка обнаруживается повышенный порог слышимости, то речь идет о необратимой потере слуха. И лишь в последнее время, благодаря тому, что все больше детей обследуется впервые месяцы жизни, была выявлена небольшая группа детей с задержкой развития слуховых путей. У этих детей в первые шесть месяцев жизни была диагностирована потеря слуха, причем по результатам не только регистрации КСВП, но и поведенческой аудиометрии. ОАЭ иногда регистрировалась, но чаще всего нет. Часть этих детей получила слуховые аппараты, у другой части через несколько недель было обнаружено улучшение слуховых способностей. Примечательно было то, что почти все эти дети имели сложности в анамнезе, у некоторых даже были плохослышащие родственники.  Улучшения слуха произошли в течение первого года жизни ребенка. На рисунках 6 и 7 представлены наблюдавшиеся у детей улучшения порогов слышимости при регистрации КСВП и сокращение латентности волны V.

Итак, если в первые месяцы жизни у ребенка диагностируется потеря слуха слабой или средней степени, то в некоторых случаях можно рассчитывать на то, что в процессе созревания слуховых путей слуховая способность улучшится или нормализуется, и от первоначального слухопротезирования можно будет отказаться.

Способность к направленному слуху

Но даже после первого года жизни созревание слуховых путей все еще не завершено. Развитие способности к направленному слуху длится у человека на протяжении первых двух лет жизни. В первые полгода дети не способны обнаружить, где находится источник звука. Они оглядываются по сторонам, чтобы выяснить, откуда идет звук. В возрасте шести месяцев дети могут различать право и лево, все другие способности развиваются позже.

Опыты на животных, в частности, на совах, тоже показали, что у этих животных существуют чувствительные фазы для «обучения» направленному слуху. Если сове в возрасте старше 8 недель заткнуть один слуховой проход, она не сможет научиться направленному слуху в этих изменившихся условиях. А если вставить пробку в ухо более молодой сове, она хотя и начнет слышать этим ухом хуже, но все равно научится направленному слуху, даже в условиях асимметричной слуховой способности. Но если заткнуть сове одно ухо сразу после рождения и вынуть пробку лишь тогда, когда птице исполнится 40 недель, она никогда уже не научится направленному слуху.

Для человека подобные клинические данные пока отсутствуют. Но, учитывая результаты опытов на животных, можно с уверенностью утверждать, что протезирование односторонней потери слуха в раннем детском возрасте положительно повлияет на слуховую обработку в дальнейшем.

Абсолютный и относительный слух

К последующим достижениям слуховой обработки относится абсолютный и относительный слух. Под абсолютным слухом понимается способность узнать услышанный музыкальный тон без помощи музыкального инструмента. С помощью относительного слуха можно определить соотношение двух тонов, например, образуют ли они кварту. В обеих способностях большую роль играют как наследственные способности, так и результаты обучения.

Опросы музыкантов показали любопытный факт: способность к абсолютному слуху зависит от возраста, в котором они начали заниматься музыкой. Так, например, одни исследования показали: среди взрослых людей, получивших первое музыкальное обучение в возрасте от 2 до 4 лет, 92,6% имеют абсолютный слух. Среди людей, которые получили первый урок музыки в возрасте от 4 до 6 лет, эта величина сократилась до 68,4%. Если же обучение музыке началось лишь в возрасте 12-14 лет, то абсолютный слух оказался всего лишь у 6,5% людей. В другом исследовании детей от 3 до 6 лет обучали петь три разные мелодии. Последующая проверка показала — хотя старшие дети лучше передавали мелодию, зато младшие лучше распознавали абсолютную высоту звука.

Новейшие исследования дают аналогичные результаты. Оказалось, что восьмимесячные дети лучше различают абсолютную высоту тона, в то время как взрослые увереннее владеют соотношением тонов, то есть, относительным слухом. Уже появилась обучающая программа для детей, нацеленная на выработку у них абсолютного слуха.

Несомненно, в формировании абсолютного слуха важную роль играет не только обучение музыке в чувствительной фазе развития, но и генетическая предрасположенность. Не все дети, несмотря на ранние занятия музыкой, смогли овладеть абсолютным слухом. В некоторых семьях эта способность встречается чаще.

Развитие речи у ребенка

Однако, наиболее важным аспектом созревания слуховых путей у ребенка, вне всякого сомнения, является развитие пассивного понимания речи и активного овладения ею. У этого процесса также существуют чувствительные фазы, по прошествии которых соответствующую способность можно приобрести с большим трудом, либо вовсе нельзя выработать. Дети с врожденной потерей слуха в большинстве случаев имеют речевой дефицит. Его величина зависит, главным образом, от того, когда выявлено нарушение слуха, когда проведено слухопротезирование, и когда начата педагогическая программа раннего развития. Профессор Йошинага-Итано обнаружила характерную разницу речевого развития, когда сравнивала между собой плохослышащих детей, получивших протезирование в первые полгода жизни, и детей, протезированных позже. Вторым важнейшим фактором влияния служит невербальный интеллект. Плохослышащие дети с низкими когнитивными способностями хуже обучаются языку. Между группой детей с нормальным уровнем развития и группой детей с пониженными когнитивными способностями была обнаружена точно такая же разница, как при вышеупомянутом различии времени слухопротезирования. Разница между показателями общего развития и показателями речевого развития для обеих групп была статистически значимой.

Примечательно, что плохослышащие дети с пониженным интеллектом, но рано протезированные, имели такие же речевые способности, что и плохослышащие дети с нормальным интеллектом, но поздно выявленные.

Зато другие факторы никакой роли не играют. Девочки и мальчики также не отличаются друг от друга. Йошинага-Итано не смогла обнаружить лучшее развитие речи у девочек по сравнению с мальчиками, о котором часто говорится в литературе.

По результатам многих публикаций можно прийти к выводу о том, что момент выявления потери слуха и протезирования, а также начало раннего педагогического развития является решающим фактором для общего развития плохослышащего ребенка. К сожалению, даже в Германии пока еще не внедрен всеобщий слуховой скрининг новорожденных, несмотря на то, что для него имеются все технические условия. До сих пор врожденная потеря слуха выявляется у многих детей в возрасте 3, 4 и даже 5 лет.

Причины позднего выявления нарушений слуха

Австралийские ученые обследовали 197 плохослышащих детей, чтобы понять, почему так много нарушений слуха выявляется слишком поздно. В то время в регионе, где проводились исследования, каждому ребенку в возрасте от 7 до 9 месяцев предлагалось пройти  поведенческую аудиометрию. В качестве альтернативного варианта можно было заполнить анкету для родителей.

Несмотря на это, врожденная потеря слуха в среднем диагностировалась в возрасте 18 месяцев, слухопротезирование проводилось в среднем в 20,8 месяца, а программа раннего развития начиналась в среднем в 22,3 месяца.

Следует отметить то, что добровольный скрининг прошли лишь 63% детей. Дальнейший анализ показал, что потеря слуха у детей, прошедших скрининг, была диагностирована ничуть не раньше, чем у детей, не прошедших скрининг.

46% всех детей, впоследствии оказавшихся плохослышащими, прошли аудиометрический скрининг, но отсутствующие реакции были интерпретированы неверно. 57% детей, впоследствии признанных плохослышащими, в родительских анкетах были охарактеризованы как слышащие нормально.
Дополнительная проверка слуха детей была проведена потому, что родители в 57% случаев отметили отсутствие реакции на звук, в 37% случаев — нарушение развития речи, и в 7% случаев — странности в поведении. Для 15% детей проверка слуха была проведена после хронического отита, для 25% — из-за наличия плохослышащих родственников или других факторов риска.

У 49% обследованных плохослышащих детей имелись факторы риска, говорящие о возможности потери слуха, например, семейная предрасположенность, внутриутробная инфекция или осложнение при родах. Несмотря на это, лишь 20% детей из группы риска прошли всеобщий слуховой скрининг в возрасте от 7 до 9 месяцев. 17% родителей признались, что вначале не хотели верить собственным наблюдениям. И, наконец, 10% родителей, подозревая нарушение слуха, привели ребенка к врачу, который успокоил родителей и отправил их восвояси без всякого аудиологического обследования.

Заключение

Созревание слуховых путей протекает нормально лишь в том случае, когда ребенок в чувствительной фазе развития слуха может накопить соответствующий слуховой опыт. То есть, каждому ребенку необходимо достаточное количество акустической информации.

Врожденные нарушения слуха необходимо выявлять как можно раньше после рождения и протезировать слуховыми средствами в первые месяцы жизни. Плохослышащие дети нуждаются в обогащенной акустической обстановке, которую должны создать для них родители, а также в раннем педагогическом развитии, чтобы процесс их общего развития протекал нормально.

По материалам журнала «Horakustik» № 9, 2002 год

 
< Пред.   След. >